Il rapporto simbiotico tra guerra e medicina

Per il numero di giugno del giornale per cui lavoro, AboutPharma, ho scritto un articolo sul rapporto simbiotico tra medicina e guerra. Un matrimonio che dura da secoli, ma che ha visto un’accelerazione tecnologica nell’ultimo secolo, soprattutto nella prima metà del ‘900.

Guerra e medicina si parlano a vicenda

“La medicina trae più vantaggi dalla guerra che da qualsiasi altra cosa”, diceva Mary Merritt Crawford, unica donna medico all’American hospital durante la prima guerra mondiale. Il rapporto tra medicina e guerra risale all’alba dei tempi. Le due sfere si toccano e si contaminano e vicendevolmente si arricchiscono. La medicina ha subito enormi cambiamenti grazie alle innovazioni di ambito militare e viceversa. Si pensi agli esoscheletri che oggi vengono sperimentati per la riabilitazione e alla loro origine in ambito bellico. Allo stesso modo furono ufficiali dell’esercito, soprattutto americano, a fare esperimenti scientifici su nuovi farmaci e a utilizzare massicciamente anestetici e antisettici nella prima guerra mondiale.

L’innovazione, quella vera, avviene soprattutto in ambito bellico. Basti pensare ai finanziamenti che i governi di mezzo mondo impegnano per gli apparati militari o di polizia. Tecnologie straordinarie non solo per l’offesa, ma anche per la difesa e la preservazione del soldato. E qui interviene la medicina e l’intuizione di chi ha saputo ibridare le due anime. Le prime barelle, i servizi di pronto soccorso e ambulatori mobili sono nati sui campi di battaglia.

La riorganizzazione sanitaria militare del XIX secolo

Basta entrare in un qualsiasi museo di archeologia per vedere gli strumenti usati dai nostri antenati in ambito sanitario. Rudimenti medicali che sono rimasti inalterati per secoli prima della rivoluzione industriale. Spartiacque tecnologico che ha cambiato il mondo. Le guerre della fine dell’Ottocento sono state caratterizzate da una grande propulsione in ambito sanitario che poi ha visto un’esplosione nel corso di tutto il ‘900. Nelle lunghe campagne militari come le guerre napoleoniche (1803-1815) il nemico numero uno per i soldati erano le malattie. Uccidevano più delle armi. Per questo motivo il chirurgo francese Dominique-Jean Larrey organizzò ambulanze chirurgiche mobili per poter curare i feriti al più presto, già sul campo di battaglia e ridurre al minimo le perdite.

Ma di qualche anno prima (1798) sono anche gli ospedali allestiti all’interno delle navi in via di dismissione. Un esempio su tutti è la britannica Hms Victory che fu convertita in ospedale per curare prigionieri francesi e spagnoli feriti di guerra. Nel XIX secolo fino alla prima guerra mondiale si assiste a un riordino generale della sanità in Europa. La guerra diventa sempre più moderna. Si perfezionano gli strumenti di morte e di pari passo bisogna organizzare e strutturare anche il servizio di pronto intervento militare.

La nascita dell’infermieristica moderna

Nel Regno di Sardegna, nel 1833, su decreto regio di Carlo Alberto si costituisce il corpo di sanità militare che riordina il preesistente servizio sanitario militare dell’Armata sarda. Obiettivo di questa divisione era quella di organizzare e allestire tutta una serie di operazioni di pronto intervento sul campo di battaglia. Dal recupero dei soldati feriti, alla preparazione di presidi ospedalieri per trattare le urgenze. Nel 1948, poi, viene istituita la prima compagnia di infermieri militari. Altra pietra miliare della sanità bellica è riconducibile alla spedizione a Scutari (oggi sobborgo di Istanbul), durante la guerra di Crimea (1853-1856) da parte di Florence Nightingale. Qui l’infermiera britannica gestirà un ospedale per il recupero dei soldati feriti. A lei si deve la nascita dell’infermieristica moderna. Per quell’occasione Nightindale (nata tra l’altro a Firenze seppur da famiglia britannica) istruì un gruppo di 38 infermiere volontarie per occuparsi della gestione dell’ospedale da campo.

La prima nave ospedale italiana

Tornando in Italia tra gli anni ‘60 e ‘70 dell’800 vengono fondate istituzioni importanti all’interno dell’apparato militare del nuovo regno. Nel 1861 nasce il corpo sanitario militare marittimo e cinque anni dopo prende vita la prima nave ospedale regia, la Washington. Nel 1877, invece, è costituita l’Associazione dei cavalieri italiani dell’ordine di Malta, con lo scopo di supporto e sostegno sanitario sia in tempo di pace che di guerra. Tutt’oggi, inoltre, l’Ordine di Malta presta servizio al fianco dell’esercito italiano nelle attività di soccorso.

Le ambulanze radiologiche, laboratori odontoiatrici e chirurgia

Con la prima guerra mondiale cambia tutto. La guerra lampo tedesca rimane impantanata nelle trincee in Francia e sul fronte orientale mentre il conflitto si trasforma in una battaglia di trincea e logoramento. Il conflitto del 1914-1918 porta grandi novità nell’organizzazione di strutture sanitarie al tempo all’avanguardia. Due gli aspetti più significativi, seppur non esaurienti, che si vogliono sottolineare. L’utilizzo delle ambulanze radiologiche e laboratori odontoiatrici sul fronte. Le prime si devono a Marie Curie, chimica e fisica polacca naturalizzata francese vincitrice del nobel per la fisica nel 1903 e per la chimica nel 1911.

Durante il conflitto mondiale opera sul fronte dotandosi di un servizio radiologico mobile (chiamato Small Curie) per intervenire nel più breve tempo possibile sui soldati bisognosi. In Italia questo sistema fu compiuto da Felice Perussia dei Reali istituti clinici di perfezionamento di Milano che, in collaborazione con la ditta di costruzioni Balzarini, dotò l’esercito di veicoli con dispositivi diagnostici mobili. L’apparecchiatura funzionava con motori a benzina ed era formata da un trasformatore ad alta tensione, selettori d’onda, un tavolino e tutti gli accessori necessari per la radiologia. In questo modo potevano essere rintracciate in un breve lasso di tempo schegge di metallo presenti nel corpo dei feriti e intervenire per rimuoverle con rapidità.

L’odontoiatria

Per quanto riguarda, invece, l’odontoiatria è accertato che nel 1916 erano attivi laboratori specializzati a Cortina e Caporetto all’interno di ospedali gestiti dalla neonata Croce Rossa (1908). Sempre in quell’anno la nave “Conte di Cavour” era stata designata per ospitare il primo gabinetto odontoiatrico militare marittimo. L’odontoiatria e in generale anche la chirurgia devono molto ai conflitti bellici. Lo storico della medicina Giorgio Cosmacini, nel suo libro “Guerra e medicina, dall’antichità a oggi” pubblicato nel 2014, racconta cosa accadeva durante guerre coloniali. Non era raro, infatti, che venisse consentito ai professionisti europei di perfezionare le proprie abilità intervenendo, anche spregiudicatamente, su pazienti asiatici e africani. L’idea di una protesi artificiale della mano mossa dai muscoli e dai tendini presenti nel moncherino nasce all’indomani della guerra italo-abissina del 1894-96 da parte del medico Giuliano Vanghetti.

L’eliambulanza

Tornando alle ambulanze il salto di qualità avviene durante la seconda guerra mondiale. Durante lo sbarco in Sicilia degli alleati nel 1943, per esempio, vengono ampiamente usate le aeroambulanze. Dapprima aerei con a bordo tutta la strumentazione necessaria per diagnosi e primo soccorso e successivamente elicotteri. Il vantaggio dei secondi sui primi è la facilità di manovra e la capacità di raggiungere anche luoghi impervi. La consacrazione dell’eliambulanza avverrà soprattutto durante la guerra di Corea (1950-1953).

Farmaci e sperimentazioni

L’altro aspetto che guerra e medicina hanno in comune è la sperimentazione di nuovi farmaci. Si pensi alla penicillina. Ufficialmente la scoperta dell’antibiotico è attribuita ad Alexander Fleming nel 1929, ma trent’anni prima è stato un ufficiale medico italiano a sperimentare l’effetto battericida della sostanza: Vincenzo Tiberio. La produzione di massa della penicillina, però, avviene a seguito della scoperta di Fleming e in occasione dello scoppio del secondo conflitto mondiale. A livello industriale il boom arriva dagli Stati Uniti. Secondo Dominique Tobbell il fatturato totale per la prescrizione di farmaci a base di penicillina tra il 1929 e il 1969 è cresciuto dal 32% all’89%.

Sempre in ambito di malattie infettive, Cosmacini rammenta che le guerre in Paesi tropicali hanno permesso agli ufficiali dei medici europei di studiare e analizzare numerose patologie di questo tipo. Una su tutte la malaria. Il medico francese Charles Luis-Alphonse Laveran nel 1881 ne scopre l’agente parassitario, ma sarà l’inglese Ronald Ross nel 1897 a capire il meccanismo di trasmissione attraverso la zanzara anofele. Entrambi sono ufficiali medici. A Cuba, un altro medico militare (nonché batteriologo), l’americano Walter Reed, lavorò invece sulla patogenesi della febbre gialla. A partire dai suoi studi, infatti, sono nate le strategie per combattere la zanzara portatrice Aedes Aegypti.

La chemioterapia? Nata da una bomba

Ma a legare più di tutti guerra e farmacologia è la chemioterapia. I farmaci antitumorali derivanti dal gas mostarda (iprite) come clorambucile, cisplatino e carboplatino hanno un’origine molto controversa. Nel 1917 l’iprite viene sperimentata come arma chimica dall’esercito tedesco sul fronte belga, nella località di Ypres. A suggerirlo lo scienziato dell’impero Fritz Haber. Il risultato è totale. Almeno duemila morti tra le fila francesi e la possibilità per i tedeschi di sopravanzare. Ma le prime sperimentazioni mediche su questo composto arrivano a seguito del bombardamento di Bari del 1943. Durante l’attacco tedesco al porto cittadino, una nave americana contenente gas mostarda esplode contaminando l’area circostante.

L’episodio di Bari

Dopo il primo conflitto mondiale la comunità scientifica si era accorta che l’iprite portava a terribili lesioni della pelle, all’apparato respiratorio e al midollo osseo. Ma solo dopo le vicende di Bari iniziano i primi programmi di studio sui pazienti, partendo proprio da queste considerazioni. Due medici della Yale University, Louis Goodman e Alfred Gilman, analizzarono le cartelle cliniche dei soldati esposti al gas e si resero conto che il midollo osseo non produceva più globuli bianchi.

L’intuizione dei due scienziati fu rivoluzionaria: perché non utilizzare farmaci a base di gas mostarda per distruggere cellule tumorali come i globuli bianchi maligni? Il primo trattamento di questo tipo avviene nel 1942 su un paziente affetto da linfoma. La terapia prevedeva l’uso di ciclofosfamide. All’inizio il paziente si riprese, ma al riacutizzarsi della malattia, l’uomo (conosciuto con le iniziali J.D.) morì. I risultati preliminari indussero il chimico inglese Alexander Haddow a sperimentare nuovi farmaci a base di iprite intervenendo sulla struttura del composto per renderlo meno tossico. I test sono stati perfezionati nel corso degli anni e hanno portato a numerosi farmaci antitumorali, soprattutto per la leucemia.

Le aziende farmaceutiche e di device

La richiesta imperante di farmaci cambia completamente il business di Big Pharma. E anche qui, la nascita di alcune delle più grandi aziende al mondo è legata, in vari modi, al mondo militare. Pfizer, fondata nel 1849, basava al tempo la sua fortuna su prodotti chimici, ma con lo scoppio della guerra civile americana vede impennarsi le vendite di antisettici e antidolorifici. Il fondatore omonimo di Eli Lilly era un ufficiale di cavalleria dell’esercito americano prima di avviarsi alla carriera imprenditoriale nel 1876. Edward Robinson Squibb serviva nella marina americana come medico di bordo durante il conflitto contro il Messico tra il 1846 e il 1848.

Il primo dopoguerra e il decollo delle vendite

Ma è dal primo dopoguerra in poi che le aziende pharma vedono il decollo. Merck, Pfizer e Squibb producono grandi quantità di penicillina e avviano programmi congiunti con i governi. Eli Lilly, in aggiunta, partecipa attivamente allo sbarco in Normandia del 1944 con la produzione di kit medicali per le truppe. Baush & Lomb, durante negli anni ‘40 diventa il principale fornitore di strumenti di precisione in vetro per l’esercito Usa.

I casi Roche e Bayer

Poi c’è il caso delle aziende svizzere, in primis Roche. L’azienda elvetica, essendo originaria di un Paese neutrale, si vede sbarrate le frontiere durante le guerre mondiali. Dai francesi viene accusata di fornire farmaci ai tedeschi e dai tedeschi di vendere medicinali ai francesi. Questo racconta Giuliano Zirulia nel libro “L’industria delle medicine”. Poi c’è la storia dell’aspirina di Bayer diventata uno dei farmaci più famosi al mondo. La storia dell’azienda si intreccia a doppio filo con le vicende del primo dopoguerra quando americani e inglesi acquisirono il brevetto del farmaco come bottino di guerra per poi rivenderlo. In questo modo il brevetto fu decretato scaduto e nel mondo comparve tutta una serie di genericazioni del famoso brand dell’azienda tedesca.

Gli usi dei farmaci in combattimento

Come alcuni sportivi, anche i militari fanno uso di sostanze dopanti. Lo stress a cui sono sottoposti i soldati nelle operazioni sul campo porta a un abuso considerevole di farmaci. Sia per migliorare le prestazioni fisiche, sia per attenuare la paura. Benzodiazepine e metanfetamine su tutti. Nel primo caso rientra il pentazemin, conosciuto, secondo l’Osservatorio delle dipendenze Cities, come sniper drug, la droga dei cecchini. Riduce il battito cardiaco e migliora la stabilità nei tiri di precisione. I trentenni di oggi sapranno certamente ricordarlo in quanto era uno degli “item” utilizzabili in alcuni videogiochi di guerra degli inizi anni 2000 per superare i livelli in cui c’era la necessità di usare un fucile di precisione. Una pillola dopo l’altra e la mira migliorava.

L’assenza di paura

Alla seconda categoria si possono ascrivere le metanfetamine. Se tradizionalmente i soldati venivano mandati in battaglia ubriachi per ridurre la sensazione di affaticamento e di paura, dal ‘900 in poi si è fatto ampio uso di questi medicinali. Stesso fine, modalità differenti. Girava voce che durante la campagna d’Olanda del 1940, i soldati tedeschi combatterono senza sosta per quattro giorni e quattro notti grazie all’uso del farmaco dopante. Così come i soldati dell’Isis che hanno fatto ampio uso di captagon per limitare la sensazione di paura. Lo stesso generale Eric Rommel faceva distribuire metanfetamine alle truppe della Wehrmacht insieme alle razioni di cibo. Lo storico Peter Steinkamp lo ha ribadito in più di un’occasione. La guerra lampo fu guidata dalla anfetamine.

Lo studioso polacco Lukasz Kamienski nel suo libro “Shooting up: storia dell’uso militare delle droghe” fa un breve elenco degli eserciti che hanno abusato di sostanze in contesti bellici. Dagli zulu contro i britannici nel 1879 ai piloti tedeschi e francesi nella prima guerra mondiale che assumevano cocaina. Per non parlare poi degli americani, tedeschi e giapponesi (soprattutto kamikaze) imbottiti di anfetamine. E del resto l’hashish stesso è fortemente collegato a questioni belliche. In arabo si chiamavano hashīshiyyīn, ovvero “uomini dediti al hashīsh”, gli adepti di una setta musulmana in cui s’imbatterono i Crociati in Siria nei secoli XII e XIII. L’etimologia della parola “assassino” arriva da qui.

Supersoldati: le soluzione farmacologiche

Nel corso della storia gli eserciti hanno fatto uso delle conoscenze scientifiche per ottenere vantaggi sui propri nemici. L’abuso o l’uso distorto di alcuni medicinali è imponente e non riguarda solo il passato. Dagli Usa alla Francia, dalla Cina all’Olanda, dalla Sud Corea a Taiwan per finire al Canada sono stati fatti molti esperimenti in ambito militare sul modafinil, molecola approvata per il trattamento della narcolessia. Il motivo? Alterare il ritmo circadiano dei soldati, renderli “più svegli” e capaci di combattere più a lungo e di sostenere le lunghe veglie notturne in teatri di guerra. Nel 2003 durante l’invasione dell’Iraq sia americani che inglesi e francesi hanno fornito ai propri militari dosi di modafinil. Nel 2010 un report del laboratorio di ricerca aereo medicale statunitense spiegava come non è possibile mantenere un alto livello di vigilanza per ore e ore senza un supporto appropriato.

In questo senso si sta muovendo anche l’agenzia del Pentagono per i progetti di ricerca avanzati di difesa (Darpa). Nello specifico con il progetto “Persistence in combat” che fa uso degli studi in neurologia per rendere i soldati immuni al dolore, al sanguinamento e alla fatica. La società americana (think tank) Rand corporation in un documento a firma del suo ricercatore Richard Retting ha spiegato che l’esercito Usa, durante la Guerra del Golfo in Kuwait nel 1990 ha sperimentato particolari vaccini sui soldati. Questo per renderli immuni a possibili attacchi chimici sul campo di battaglia. Il problema, secondo Retting, è che molti di questi farmaci non erano stati approvati all’epoca per usi di quel tipo, bensì considerati sperimentali dalla Fda.

…e quelle psichiatriche

Ma per creare super-uomini non si è ricorso solo ai farmaci, ma anche alla psichiatria. Il Comitato per i diritti umani è più volte tornato sull’argomento denunciando che nel corso dei decenni, soprattutto durante la Guerra fredda, molti soldati (spesso ignari) venivano sottoposti a trial clinici nei quali veniva loro somministrata Lsd per studiarne gli effetti sul cervello (il famoso progetto sul siero della verità).

Una tecnologia sempre sperimentata negli Stati Uniti e diventata di pubblico dominio lo scorso anno riguarda un particolare device che attraverso una stimolazione elettrica sulla corteccia motoria renderebbe il cervello più elastico e ricettivo. Migliorare quindi la concentrazione, l’apprendimento e, anche in questo caso, diminuire gli effetti della privazione del sonno. Studi che rientrano nell’ottica di potenziare la psiche dei militari e di contenere le epidemiche crisi da stress post-traumatico a cui molti veterani sono soggetti. Il Dipartimento di Difesa Usa ha dichiarato di aver speso dal 2001 al 2012, circa 2 miliardi di dollari per terapie psichiatriche oltre ad altri 800 milioni per farmaci antipsicotici. Il Comando di ricerca medica dell’esercito Usa ha investito, a partire dal 2006, oltre 300 milioni di dollari per circa 162 programmi di ricerca per prevenire questi disordini.

Darpa, finanzia ricerche sull’Alzheimer

Sempre Darpa negli ultimi anni ha finanziato la startup Kernel per lo sviluppo di una protesi neuronale di memoria per trovare soluzioni contro l’Alzheimer. Theodore Berger, direttore scientifico della società, nonché neurologo alla University of Southern California, ha studiato come i neuroni dell’ippocampo trasformassero i ricordi in memoria a lungo termine. Alla base di questo processo c’è un segnale elettrico che si interrompe nei pazienti con malattie neurodegenerative. I test sugli animali hanno dato un buon riscontro e ora la terapia è in fase sperimentale sull’uomo. Sempre Darpa ha appoggiato nel 2013 l’iniziativa dell’ex inquilino della Casa Bianca Barack Obama, “Brain initiative” che propone una serie di programmi focalizzati sulla ricerca neurologica.

…e non solo

C’è poi il programma ElectRx che, come spiegato sul sito della Darpa stessa, mira a ridurre i tempi di trattamento di un paziente e a migliorare l’effetto delle tradizionali terapie. Questo avviene attraverso un sistema definito di “neuromodulazione” non invasivo procurato da device ultra miniaturizzati iniettati nel corpo così da accelerare la rimarginazione delle ferite e arrestare le emorragie. Per concludere, Darpa sta lavorando anche al progetto Haptix. Ossia microsistemi neuronali che comunicano via wireless con moduli esterni impiantabili che consentono il recupero delle sensazioni a chi ha perso gli arti.

Gli esoscheletri

Ma le tecnologie militari che possono trovare applicazione in campo medico non finiscono qui. Anche gli esoscheletri che in medicina sono pensati per la riabilitazione o il sostegno a gravi disabilità, nascono, in gran parte, dalle menti degli esperti militari. Il primo esoscheletro, Hardiman, era stato progettato negli anni ‘60 dalla General Electric per migliorare le performance dell’utilizzatore. Tuttavia il progetto fallì. Ma ricerche simili sono proseguite nel corso del tempo e hanno portato a dei risultati. C’è Hulc, progettato dalla Lockeed Martin per l’esercito americano (anch’esso per sollevare pesi) e Hercule, ideato dall’azienda Rb3d in collaborazione con la direzione nazionale armamenti applicabile sia in ambito industriale che medico. In questo senso risulta utile anche la telemedicina. Alcuni progetti prevederebbero di dotare i soldati di speciali tute o esoscheletri per monitorare a distanza le loro condizioni fisiche e di salute e intervenire da remoto con terapie mirate.

Anche in Italia la ricerca è militare

Non solo Usa. Nel 2017 in Egitto, per esempio, i militari, su decreto del primo ministro Sherif Ismail, hanno avuto il permesso di creare una compagnia farmaceutica e risolvere l’annosa questione della carenza di farmaci lungo le sponde del Nilo. In Italia un grande contributo alla ricerca medica lo fornisce lo Stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze. L’ente ha la possibilità di produrre medicinali che le aziende farmaceutiche dismettono nel caso di piccole produzioni, così come avviene per i farmaci per le malattie rare.

Inoltre allo stabilimento militare spetta il compito di produrre con monopolio statale dosi di marijuana terapeutica. Nel 2012 Aifa e l’Agenzia delle industrie di difesa hanno stipulato un accordo per monitorare la carenza di farmaci e avviare produzioni di emergenza. Tra l’altro con la legge delega 244/2012 l’esercito italiano ha programmato di ridurre il numero di ufficiali medici, infermieri e veterinari. Entro il 2024 si vuole arrivare a 1325 ufficiali. Un taglio del 21% circa a partire dal 2012.

Medicina ed esercito, cose in comune

Oltre allo sviluppo di nuove tecnologie, i due ambiti hanno in comune un paio di aspetti. Innanzitutto la sperimentazione scientifica dei prodotti. Che siano quest’ultimi utilizzati in guerra o in ospedale, gli ideatori devono testarne l’efficienza, la sicurezza e la disponibilità (anche su larga scala). In secondo luogo l’alta qualità. Il prodotto deve funzionare nel tempo e portare a dei risultati.

“Dual use” dilemma

Negli ultimi anni è stato rispolverato il concetto di uso duale della tecnologia militare, ossia le applicazioni in ambito civile nate dagli ambienti bellici. Salvatore Amato, del dipartimento di Giurisprudenza dell’Università di Catania, in un suo lavoro intitolato “Neuroscienze e utilizzazione militare delle tecniche di potenziamento umano” del 2014 analizza questo aspetto. Scrive che “è previsto il potenziamento di tutti gli organi del nostro corpo. Dalla vista all’udito, dall’olfatto, al gusto al tatto, offrendo anche forme di collegamento nuove tra questi organi. Ad esempio – continua il docente – la creazione di una lingua elettronica che potrebbe essere usata come un sonar per esaminare l’ambiente circostante”.

Meccanizzare l’uomo e umanizzare la macchina

Nel saggio, pubblicato sulla rivista “Ethics and Politics” Amato passa in rassegna alcune tecnologie militari che perfezionano le conoscenze mediche e le rendono disponibili ai soldati. Dagli esoscheletri alla farmacologia molecolare per aumentare riflessi, velocità e resistenza alla Metabolic dominance program (sempre di Darpa). Per finire al Warfighter refractive surgery portato avanti dall’Aereonautica americana per sviluppare una super vista. Amato ne fa una questione etica. Il processo che è in atto dal secolo scorso porta alla meccanizzazione dell’uomo e all’umanizzazione della macchina (si pensi all’intelligenza artificiale).

Infine un accenno alla figura del medico, che in ambito militare appare contrastata. Amato fa l’esempio della British medical association che ha emanato linee guida per garantire che anche queste figure rispettino la deontologia professionale e che, pur dovendo obbedire ai propri superiori, si prendano cura della salute dei soldati.

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